关于进一步加强和完善城乡居民医保制度的建议

　　城乡居民医保制度是国家的一项惠民政策，这一政策的实施有效改善了群众因病致贫、因病返贫的状况，提高了人民群众的健康水平和生活质量。以本代表所在的岳阳市云溪区为例从2007年3月开始，通过10年来的不懈努力，新农合工作取得了显著成绩，城乡医保也于2016年并轨。一是参合率稳步提升。农民参合比例由2007年的90%提高到2017年的96.5%,基本实现了农村人口的“应参尽参,应保尽保”。二是受益面不断扩大。实现了全区7个乡镇65个村新农合政策的全覆盖，使群众真正分享到了惠民政策。三是受益率逐年提高。城乡居民在乡、县、市、省定点医疗机构住院报销比例由2007年的50%、40%、35%、30%分别提高到2017年的90%、70%、60%、50%，基本医保可报销封顶线由2007年的1.5万元提高到2017年15万元，大病可报20万，年度累计可报35万。从2016年起，对农村建档立卡扶贫户在住院、四类九种疾病给予政策倾斜，门诊及慢病的补偿标准也大幅度提升，有效缓解了农民群众看病难、看病贵的问题。四是区、乡医疗机构建设不断升级上档，群众就医环境得到改善，新农合申报手续及报账程序进一步简化，信息化管理得到加强，人民群众的基本医疗卫生得到了有利保障。2016年8月31日原农合划归人社局，2017年1月1日新农合与城乡居民医保政策正式合并。通过一年多的并轨运行，城乡居民可以同等享受基本医疗服务待遇，过去的交叉、遗漏等问题得到解决，基金管理成本有所下降。但在实施过程中仍有如下问题值得重视。

　　1、法律保障不够。2010年10月28日颁布的《社会保险法》，虽然就基本医疗保险制度作了安排，但是在城镇居民与新农合并行的背景下立法的。城乡医保合并后，应在法律法规层面进行必要的调整。

　　2、基金征缴愈来愈难。一是群众风险意识不强，主动参保缴费观念不强，部分群众对城乡居民医保制度的认识还存在一定的误区，有少数极个别农民甚至对城乡居民医保制度还存在某些不满，还有些城乡居民往往是患病后或需要报销补偿时才去要求参保缴费；二是筹资工作尚未形成长效机制。每年我们都要花费大量的人力、物力、财力来筹备召开城乡居民医保筹资动员大会，同时还要采取分派任务、村组干部上门逐户收取的方式来筹资；三是个人缴基金增幅较快收缴难度进一步加大。从2007年个人缴费10元开始，个缴基金标准逐年提高，2017年个人筹资标准提高到了150元，2018年筹资标准提高到180元，筹资标准年年提高，造成农民顾虑增加，因病致贫的贫困户、低保户基本上由财政兜底缴纳，一旦确定就很难取消，基金收缴难度愈来愈大。

　　3、医疗费用不合理增长呈上升趋势 。随着医疗成本增加，物价上涨等因素影响，所有定点医院住院次均费用逐年均有不同幅度增长，次均费用增长意味着城乡居民医疗负担加重，实际报销比例下降，基金风险增加等一系列连锁反应。

　　4、缺乏长效的监管机制。在现行医疗体制下，医疗机构以过度经济效益为根本目的，不规范医疗服务行为仍然存在。主要表现在“四个合理”执行不到位，医保政策执行不到位等等。医保经办机构因受政策、人员、经费、监管手段等等的限制，缺乏长效的监管机制，监管难度日趋增大。智能监管软件还没有上线。

　　城乡居民医保是一项政策性强、涉及面广、长期而复杂的社会性工程，这项制度的实施和完善需要全社会的共同努力，政府及相关部门还应当从“强化责任、强化宣传、强化管理、强化监督、强化服务”等方面深入细致的做好工作，使城乡居民医保制度扎实有序推进，使农民群众得到更多实惠。为此，提出以下建议和对策:

　　1、加强立法和制度建设。要确保医保制度的长期可持续发展，我们必须加大立法步伐，尽快制定出台立法层次高的专门立法，为医保等相关制度发展保驾护航。而在立法尚未出台之际，我们必须依靠完善的制度建设来弥补立法的缺失。

　　2、医保筹资急需建立长效机制。目前造成筹资难的首要原因是城乡居民医保过于强调 “自愿原则”，多年的实践经验证明，“自愿参保”始终是患病风险高、经济相对贫困人群的选择；而且广大农村人群医疗消费水平是不平均的，这样部分农民群众就有可能会作出不参保的选择，要达到一定标准的参保率，宣传动员工作将耗费大量的人力和物力，导致筹资管理成本大大增加。参保筹资应逐步实行自愿参合与强制参合相结合的原则，因为每个公民在享有其健康权的同时，必须承担一定的缴费义务，这是社会保险的基本原则。要切实加强筹资机制建设，要努力扩大筹资渠道，建立“政府主导，集体扶持，个人投入”的筹资机制，体现政府的责任意识，集体的互助意识和个人的互惠意识，逐步建立参保筹资的长效机制，以增强“城乡居民医保”基金的实力，提高医疗补偿水平，更好地施惠于民。与此同时，个人筹资金额不能年年上涨，对于大病和特困群体只能采取定向救助方式。

　　3、积极探索付费方式改革，控制医药费不合理增长。一是积极探索参合病人住院费用总额控制制度，制定切实可行、简单便捷的操作方法，进一步使医疗机构明确基金使用和透支责任，促使医疗机构主动地控制费用，科学合理开展诊疗活动，努力规避医保政策执行中的人为增加费用的问题，减轻参合患者的医疗费用负担。坚决执行湖南省基本药物目录、诊疗项目目录和医疗服务收费标准，推行疾病临床路径，实行没有项目不付费，项目不合理不付费。二是实行单病种最高限额付费制度，就常见病、多发病种作为统计依据，制定出100种以上单病种限额付费标准，超过限额标准部分由医疗机构承担，同时建立医疗机构信息平台，对同级医疗机构的服务质量、服务价格进行实时监控，并向社会公布，以此引导参合居民合理就医，自主选择服务好、价格低的医疗机构就诊，促进医疗机构合理竞争，约束其不规范、不合理的行为，提高基金效率。

　　4、建立长效的监管机制。在实施医保制度中，能否管好基金，直接决定着医保能否健康持续发展。而且随着此项制度的发展，制度中的三方主体(管理机构、医疗机构、参保者)，已经有两方(医疗机构和参保者)打起了医保基金这块“唐僧肉”的主意，医疗机构想从中获得更多的利润，不惜违规操作；参保者或不符合条件的其他人员也想通过挂床或门诊转住院以及冒名顶替、伪造虚假报销资料等方式从中渔利。因此，这就需要医保管理机构不断探索完善工作机制、工作措施，逐步建立起与之相适应的监管方式，筑牢基金安全防线。从我区医保管理体制来看，已经落实了人员和编制，并且足额保证经费。可以探索以下几种途径来加强基金监管，以达到一种长效的监察机制。一是建立全市统一的监管体制，由市医保处牵头，组合全市医保经办机构精干力量，全方位，立体交叉检查，形成规范有效的监管体系。二是将第三方智能监管网，网尽全市所有协议医疗单位，将智能监管取代监管中的大量日常工作，人工监管只集中监管“矛盾”“问题”点。三是落实一对一审核责任制，将审核人员与所负责的医疗机构进行责任挂钩，实行责任追究制度，哪一个环节出了问题，就严格追究哪一环节的审核责任及连带的经济责任。四是严格执行市外就医费用现场核实制度，堵塞资金流失漏洞。五是处罚到位要提高违规成本：对违反医保管理规定的行为和套取、骗取医保基金的行为加大惩罚力度决不姑息。

　　5、广泛动员，宣传到位。利用动员大会、受益群众现身说法、致农民朋友的一封信、制作宣传单、宣传栏、刷写标语、出动宣传车等多种群众喜闻乐见的形式进行全方位、多层次、大规模的集中宣传发动，使新型农村合作医疗制度的概念、特点、重要性、筹资方式、补偿范围、管理办法等为广大人民群众所熟知，教育、引导广大人民群众增强互助共济意识，转变消费观念，积极参与到新型合作医疗中来。