湖南人大微信一、沂水县基本情况
沂水县总面积2434.8平方公里，在全省县级区划面积中列第二位，辖18个乡镇，1040个行政村，113.2万人口。常住人口99.83万，2012年生产总值275.1亿元，地方财政收入13.72亿元，城镇居民人均可支配收入22900元，农民人均纯收入9130元。全县共有县级公立医疗机构2个，乡镇卫生院18个，社区卫生服务中心1个，村卫生室512个，达标村卫生室478个。全县共有卫生人员4428人，沂水县是近年来山东省卫生改革试点县，已形成特有的“沂水现象”.
二、“沂水现象”的四大特色
(一)特色一：握紧拳头抓重点
1进一步巩固完善基本医疗保障体系。一是认真落实新农合政策。2012年，新农合各级政府补助标准每人240元，住院报销封顶线12万元；全县参合农民参合率100%，共筹集合作医疗基金2.78亿元，报销支出2.87亿元，受益农民644.50万人次。今年的新农合的各级财政补助标准提高到每人每年280元，住院报销封顶线提高到14万元，县内乡镇卫生院的住院报销比例提高到80%，基本药物住院报销比例提高到90%，一般诊疗费报销比例为90%。二是提高重大疾病的保障水平。2012年沂水县针对儿童先天性心脏病等12个病种开展了重大疾病保障试点，启动了针对20种重大疾病的大病保险。三是新农合基金监管能力得到进一步加强，县检察院在县卫生局设立了民生检察联络室，强化了新型农村合作医疗资金筹集、管理和使用情况的监督。四是城乡救助制度不断完善，救助对象逐渐从五保、低保对象扩大到其他特殊困难群体。。五是该县城镇职工和城镇居民医保工作由人社部门按上级要求全面完成了各项任务指标。三项医保全部实现统筹区域内医疗费用即时结算，并顺利实现城镇居民医保门诊“一卡通”。
2、国家基本药物制度实现基层医疗卫生机构全覆盖。该县自2011年6月起，在全县政府办基层医疗卫生机构和一体化管理村卫生室全部配备使用基本药物，实现了基药制度基层医疗卫生机构全覆盖。
3.加强建设基层医疗卫生服务体系。自2009年以来，沂水县借助国家拉动内需的机遇，积极争取医疗机构建设项目13个，其中投资4000万元的县医院病房综合楼扩建项目全部完成并投入使用， 512处村卫生室已全部建成使用。县医院对口帮扶3所乡镇卫生院和1所社区卫生服务中心，每所乡镇卫生院对口帮扶3所以上村卫生室。2012年，面向社会公开招聘了8名全科医师并按要求进行了培训。
4、逐步提高基本公共卫生服务均等化水平。各乡镇医院设立了设置了疾病预防控制、妇幼保健、慢性病管理等工作室，每个村卫生室至少配一名公共卫生协理员。积极配合上级做好120城乡急救项目建设工作，对疾病预防控制机构和卫生监督机构实行了分设，对专项公共卫生机构办公经费以及疾病控制中心、卫生监督所和结防所人员经费等实行了财政全额负担。在基本公共卫生项目方面：截止目前已建立城乡居民健康档案81.44万份，建档率81.44%，预防接种率为99.85%。在重大公共卫生服务项目方面：2009年以来补助农村住院分娩产妇41191人，为34301名孕前、孕早期农村妇女发放了叶酸；为1880名贫困白内障患者进行了复明手术；15岁以下少年儿童补种乙肝疫苗45349针刺；已建成6900户农村无害化卫生厕所；完成了监测点的农村饮用水水质监测任务。
5、积极探索公立医院改革的新路子。在县人民医院全面实施了十项惠民便民措施，开展了双降、双控、双规范“三双行动”，积极实施了慈善项目，对农村儿童白血病、先天性心脏病等重大疾病给予医疗救助。在县医院和乡镇卫生院开展了“临床路径”管理工作，实施了优质护理服务示范工程，建立了信息管理系统；辖区内医疗机构全部实行了院务公开制度等，积极探索建立医患纠纷第三方调处机制，依法解决医患矛盾，改善医疗执业环境，维护正常医疗秩序。
(二)特色二 ：重视基层推试点
医疗卫生工作的重点和难点在农村。沂水县2011县12月在推行村卫生室实验国家基本药物制度和乡村医生补偿政策试点以来，卫生室药品价格平均下降40%，次均门诊费用下降30%以上，卫生室诊疗人次明显增加，群众就医负担明显减轻。沂水县的具体做法是：
1、明确村卫生室的公益性质。对村卫生室全面实行了乡村一体化管理，乡镇卫生院院长为辖区内村卫生室的法人代表，通过达标卫生室建设，一体化管理的村卫生室房屋及基本医疗设备，都归集体所有；明确了乡村医生主要职责是公共卫生服务、基本医疗服务和落实新农合报销政策，确保了村卫生室的公益性。
2、建立乡医准入退出机制。新进入村卫生室的人员由人社、卫生等部门统一组织考选，财政部门备案。各乡镇乡医在两年内达到每千名农业人口1名乡医的标准，开始多余人员通过到龄退休、两年内考不出执业证书的辞退、绩效考核末位淘汰等方式进行分流减员。既精简了乡医队伍，又保持了乡医队伍的稳定，现有在岗乡村医生1342人。
3、建立乡医收入分配机制。由乡镇卫生院制定了村卫生室及乡村医生的绩效考核方案和实施细则，考核结果作为乡医绩效工资发放和人员分流的依据。对乡医实行基本工资加绩效工资制，基本工资按月发放，绩效工资按季度发放。做到奖优罚劣，充分调动乡医积极性。
4、建立村卫生室药品采购机制。村卫生室统一配备使用基本药物并零差价销售，其所用药品统一由乡镇卫生院通过省招标平台招标采购，统一配发。卫生室平均配备基药品种数200种左右。
5、建立村卫生室实施基药制度的长效补偿机制。从三个方面保证乡村医生的工资发放：一是基本药物财政专项补助，除按省市要求进行配套外，对所有在岗乡医(包括暂时超过省配备标准的乡医)由县财政兜底落实每人每年6000元的专项补助。仅此一项县财政2012年预算支出398.4万元。二是基本公共卫生项目经费的40%(即人均每年10元)，及时拨付并根据绩效考核结果补助给乡医。三是规范收取一般诊疗费，并纳入新农合报销，发挥新农合资金对乡医的补偿作用。为解决好乡村医生养老问题，自2007年起对全县乡村医生实行了企业养老保险制度，实施基药制度后，县财政对现已参加企业养老保险的乡村医生的参保金给予50%的补助。
(三)特色三：规范管理建机制。
科学管理是搞好卫生工作的关键。沂水县的做法是建立科学可行的长效机制：
1、逐步理顺卫生院公益性的管理机制。全县共核定政府办基层医疗卫生机构19个，进一步强化了基层医疗卫生机构履行公共卫生服务和基本医疗服务的功能定位。目前，基层医疗卫生机构均成立了公共卫生管理科，充实了公共卫生人员，优化了岗位结构，完善了服务网络，强化了一体化管理，全县成立了523名乡村医生的公共卫生协理员队伍，工作重心逐步转向健康管理。
2、逐步建立竞争性的用人机制。在编制部门的大力支持下，按1.5‰的比例要求，对所有基层医疗卫生机构的编制进行了重新核定，全县共核定人员编制1516人。在人员管理上，实行定编定岗不定人，编制数仅作为聘用人员和核定收支、确定政府补助的依据。并为引进高水平高学历人才预留岗位255个。我们按照“公开选聘”、“五个层面评议”等方式，对19处乡镇卫生院的院长和副院长进行了公开选拔、择优聘任，对所有人员根据岗位设置和资质，实行了竞争上岗、全员聘用，优化了队伍结构，增强了内部运行的活力。
3、逐步建立激励性的分配机制。县卫生、人社、财政等部门出台了基层医疗卫生机构绩效工资实施办法和绩效考核办法，建立了“双考核、双挂钩”机制，牵头对基层医疗卫生机构进行考核，考核结果与经费补助挂钩；基层医疗卫生机构对医务人员进行考核，考核结果与个人工资挂钩。考核内容突出服务质量、效果和群众满意度，充分发挥激励作用。
4、逐步建立长效性的补偿机制。沂水县出台了符合实际的财政补偿意见，明确规定“人员经费补助同核定编制数挂钩，同实有人数脱钩，不断提高基层医疗卫生机构减人增效的积极性”、“根据‘核定任务、核定收支、绩效考核补助’的原则，合理核定基层医疗卫生机构的经常性收支，依据绩效考核结果落实经常性收支差额补助”。同时，县政府明确要求，乡镇卫生院在编人员“四险一金”按原缴纳渠道由乡镇财政进行缴纳，采取了“先预拨、后结算”的方式，加大了对基层医疗卫生机构的补助力度。
5、逐步建立规范性的药品采购机制。2011年7月以来，全县政府办基层医疗卫生机构全部配套使用基本药物，全部按规定通过省级网上采购平台进行集中采购，实行“统一报采购计划、统一送货、统一报账、统一付款”的“四统一”管理。基本药物制度实施后，基本药物价格平均下降40%以上，次均门诊费用平均下降25%，次均住院费用平均下降15%，门诊就诊人次平均上升20%，住院人次平均上升10%，群众在基层就医的药费负担明显减轻。
(四)特色四：信息平台全电子化
该县推行了网上审核和住院病人管理制度，对病人费用实行网上审核，实现了对新农合住院病人事前、事中、事后的全程监管；实现了对辖区内所有乡镇卫生院和村卫生室药品库存、价格、产地、批号、效期等实时监管，全县乡镇卫生院财务全部联网，为乡镇卫生院会计集中核算提供了技术支持。
三、几点启示
(一)启示一：县委、县人大、县政府高度重视，把医疗卫生工作作为最大的民生工程，摆上了县委、县人大、县政府的重要议事日程。这是“沂水现象”产生的前提。
(二)启示二：财政资金划拨足额及时是“沂水现象”产生的必要保障。县财政按月足额配套医改所需资金，确保医疗卫生单位正常运转，职工收入水平不下降，有力保障医改各项工作任务按进度保质保量开展。医改前的2008年用于医疗卫生事业总支出10691万元，占全县财政总支出的9.6%；2012年用于医疗卫生事业总支出达到了37847万元，占全县财政总支出的12.58%，与2008年相比分别增长254%、2.98%。
(三)启示三：成立会计集中核算中心，规范医改资金管理是“沂水现象”产生的重要手段。为适应医改工作的需要，成立了卫生局会计集中核算中心，取消了乡镇卫生院主管会计岗位，对各乡镇卫生院实行了“财务统管、集中核算”和“单一账户、集中支付、分户核算”的会计集中核算制度。各乡镇卫生院当天收入全部上缴中心专户，所有支出全部通过核算中心，实行了收支两条线管理。
(四)启示四：着力提高医疗服务质量是“沂水现象”的出发点和归属。该县改善服务流程，在基层医疗卫生机构全面实施“先诊疗，后付费”的服务模式，同时在乡镇卫生院逐步实行了临床路径管理，有效的规范了医务人员的诊疗行为，提升了患者的满意度，从而实现了社会效益和经济效益的双丰收。
近年来，沂水创新工作方式方法，强力推进医疗卫生工作改革，努力做到了“三个确保”，确保领导放心;确保群众得实惠，卫生事业得发展，医务人员的劳动价值得到较好体现;确保为群众提供一个安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，形成了魅力十足的“沂水现象”，成为山东省乃至全国的医疗卫生工作先进典型。
他山之石，可以攻玉。古丈县医疗卫生战线应该因地制宜、因时制宜，学习借鉴沂水医疗卫生工作先进经验，努力开创医疗卫生事业发展新局面。（责任编辑：陈柳）
来源：古丈县人大常委会
作者：刘泽中 宋贻华 向莲玉
编辑：redcloud